行政许可文书格式范本

（模板待修订）

目   录

1.行政许可委托书 4

2.行政许可申请书 5

3.（行政机关名称）行政许可申请材料补正告知书 7

4.行政许可受理（不予受理）审批表 8

5.（行政机关名称）行政许可受理通知书 9

6.（行政机关名称）行政许可不予受理决定书 10

7.（行政机关名称）行政许可听证公告 11

8.（行政机关名称）行政许可权利告知书 13

9.陈述（申辩）笔录……………………………………… 14

10.行政许可听证申请书 15

11.（行政机关名称）行政许可听证通知书 16

12.行政许可听证笔录

13.行政许可核查（勘验）笔录 18

14.重大行政许可法制审核意见书 19

15.行政许可延期决定审批表 20

16.（行政机关名称）行政许可延期决定通知书 21

17.行政许可决定审批表 22

18.（行政机关名称）准予行政许可决定书 23

19.（行政机关名称）不予行政许可决定书 24

20.行政许可延续审批表 25

21.（行政机关名称）行政许可延续决定书 26

22.（行政机关名称）行政许可不准予延续决定书 27

23.（行政机关名称）行政许可变更审批表 28

24.（行政机关名称）行政许可变更决定书 29

25.（行政机关名称）行政许可变更决定书 30

26.（行政机关名称）行政许可不准予变更决定书 31

27.行政许可撤回/撤销/注销审批表 32

28.（行政机关名称）行政许可撤回决定书 33

29.（行政机关名称）行政许可撤销决定书 34

30.（行政机关名称）行政许可注销决定书 35

31.（行政机关名称）行政许可送达（领取）回证 36

32.行政许可办结报告 37

1.行政许可委托书

      委字〔  〕第  号

委托机关：   

法定代表人：　　　职务： 　　单位地址：

受委托机关：

法定代表人：　　　职务： 　　单位地址：

根据         （法律依据名称及条、款、项具体内容） 

            　　            的规定，经××局与××(单位)研究，现由××局委托××(单位)实施：    （许可事项和实施范围）                                。委托期限自     年     月      日至     年    月     日止。

委托期间，××(单位)必须以××局的名义，在委托范围内实施行政许可，并接受××局的监督；由此产生的法律后果，由××局承担。××(单位)不得将委托事项再委托。

法定代表人签字：　　　　　　　法定代表人签字：

委托机关（印章）              受委托单位（印章）

    年    月     日                年     月    日   

注：委托机关须将受委托机关和委托内容予以公告。

2.行政许可申请书

申请人姓名：       身份证号码：         住址：         

所在单位：             电话：           邮编：         

申请单位名称：             法定代表人姓名：            

住址：                 电话：         邮编：           

委托代理人姓名：           身份证号码：                

住址：                 电话：                          

行政许可申请事项：                                     

□首次申请　　□变更　　□延续  □其他　　　　　                                                           

申请事实和理由：                                       

附：行政许可申请材料清单(2-1)

行政许可申请人：（签名或盖章）                          

委托代理人：   （签名或盖章）          

                                      年   月   日

注：行政许可申请人是单位的，应当盖单位印章；是个人的，应当签名，以下文书与此相同要求。

2-1.行政许可申请材料清单

注：本文书一式两份。一份送达申请人，一份行政机关存档。

3.（行政机关名称）

行政许可申请材料补正告知书

     许补正字〔  〕第  号

          ： 

    你（单位）于      年     月     日提出的           

行政许可申请收悉，经审查，需要补正下列事项：

1.

2.

…

请你（单位）于       年      月       日前补正上述材料。

行政机关印章（专用印章）

                             年   月   日

申请人（或委托代理人）：　签名或盖章　                         

   　　　　　　　　 　   年  月  日

注：本文书一式两份。一份送达申请人，一份行政机关存档。

4.行政许可受理（不予受理）审批表

5.（行政机关名称）行政许可受理通知书

许受理字〔  〕第  号

 申请人单位名称（或者个人姓名） ：

你（单位）于     年    月     日提出的          

                 申请收悉。经审查，符合法定受理条件，本机关决定自       年     月     日起受理。

 行政机关专用印章

                              年   月   日

申请人（或委托代理人）：　签名或盖章　                          

  　　　　　　　　  　  年   月   日

注：本文书一式两份。一份送达申请人，一份行政机关存档。

6.（行政机关名称）

行政许可不予受理决定书

      许不受决字〔  〕第  号

 申请人单位名称（或者个人姓名） ：

你（单位）于     年    月     日提出的              申请收悉。经审查，　　审查情况和不予受理许可的理由（即不符合法定条件或法定标准）　　　　　　　。依据　　　　　（法律依据名称及条、款、项具体内容）　　　　　　　　　　规定，本机关决定不予受理你提出的                  申请。

你（单位）如不服本决定，可以自收到本决定书之日起六十日内向　××人民政府   或者　××厅（局）　申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起六个月内依法直接向人民法院提起行政诉讼。

       行政机关专用印章

                                  年   月   日

申请人（或委托代理人）：　签名或盖章　                         

  　　　　　　　　　     年   月   日

注：本文书一式两份。一份送达申请人，一份行政机关存档。

7.（行政机关名称）行政许可听证公告  

    （以下是国家环保总局13号公告，供参考）

国家环境保护总局公告

国家环境保护总局公告2005年  第13号

根据《中华人民共和国行政许可法》第四十六条和《环境保护行政许可听证暂行办法》（国家环境保护总局令第22号）第五条的规定，我局将就北京市海淀区圆明园管理处通过圆明园保护整治工程指挥部实施的“圆明园环境综合整治工程”的环境影响，举行听证会。

一、听证会时间、地点和方式

时间：2005年4月13日上午9时

地点：国家环境保护总局2楼多功能厅

方式：公开举行

二、听证内容

1.圆明园环境综合整治工程，特别是采用湖底铺设防渗膜的方式，可能对生态环境的影响；

2.圆明园作为历史人文景观和遗址公园如何修复与保护。

三、申请参加听证会的方法

公民、法人和其他组织，如申请参加该听证会，可在2005年4月11日前，通过电子邮件、信件或者传真向我局提出申请。

申请的内容包括：申请人姓名、年龄、身份证号码、工作单位、通讯地址及邮政编码、电话、传真、电子邮箱；申请人为法人或其他组织的，申请内容包括该法人或组织的名称、地址以及代表该法人或组织参加听证会的人员姓名、年龄、职务和详细联系方法。

四、联系方式

我局通讯地址：北京市西直门内南小街115号

邮政编码：100035

联系电话：（010）66556425

联系传真：（010）66556407

电子邮箱：zhao.ke＠sepa.gov.cn

五、注意事项

在参加听会前，请作好以下准备：

1.携带有关证据材料；

2.可通知有关专家或者证人到场作证；

3.委托代理人参加的，须提前办理委托代理手续。

                       二○○五年四月五日

    注：本公告适用于：①法律、法规、规章规定应当举行听证的行政许可事项；②涉及公共利益的重大行政许可事项。除此之外的行政许可听证不必采取向社会公告的形式。

8.（行政机关名称）行政许可权利告知书

      听告字〔  〕第  号

 （申请人或利害关系人） ：

     年    月    日，  （行政许可申请人） 向本机关申请　 行政许可事项名称  行政许可；本机关已决定自

 　  年    月    日起受理。审查中发现该申请直接关系到你（单位）的重大利益，现将有关情况告知你（单位）： （写明关系他人重大利益的具体情况） 。

依照《中华人民共和国行政许可法》第三十六条、第四十七条的规定，你（单位）享有陈述权、申辩权和要求听证的权利。请你（单位）在接到本告知书之日起的五个工作日内，到我机关进行陈述、申辩，或提出听证申请，逾期未进行陈述、申辩，或提出听证申请的，视为放弃上述权利。特此告知。

行政机关联 系 人：

行政机关联系电话：

行政机关单位地址：

　　　　　　　　　　　行政机关印章（专用印章）

                        　　年  月  日

申请人或利害关系人：　签名或盖章　

                 　   年 　月  日

注：本文书一式两份。一份送达申请人，一份行政机关存档。

9.陈述（申辩）笔录

陈述（申辩）时间：   年   月   日   时  分至   时   分

陈述（申辩）地点：                                     

陈述（申辩）人：                        性别：         

工作单位：                              电话：         

住址：                                  邮编：         

记录人：                    执法证号：      　　       

陈述（申辩）请求：                                     

事实和理由：                                           

陈述（申辩）人、记录人应当逐页签字确认                 

　　（以下是笔录尾页）　　　　　　　　　　　　　　　 　

陈述（申辩）人阅核后签注“笔录上述内容，记录属实。”　　

陈述（申辩）人签字：          　     年     月   日

记录人签字：             　　　　    年     月   日

   第  页共  页

10.行政许可听证申请书

申请人姓名：       身份证号码：        住址：        

所在单位：             电话：         邮编：         

申请单位名称：           　  法定代表人姓名：        

住址：                 电话：         邮编：         

与本案关系：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　

委托代理人姓名：           身份证号码：              

住址：                 电话：                        

申请听证目的（主要要求）：                            

申请听证的事实和理由：                               

听证申请人：（签名或盖章）  

委托代理人：（签名或盖章）          

                             年   月   日

11.（行政机关名称）行政许可听证通知书

      听通字〔  〕第  号

 （行政许可听证申请人） ：

    应　　　　　的申请，根据《中华人民共和国行政许可法》第四十八条的规定，本机关定于 　年  月   日   时   分在　（地点） ，就　　（行政许可事项）　　　　　举行听证会，请你（单位）准时参加。无正当理由不参加的，视为放弃听证权利。

    听证主持人：　　　　　职务：　　　　　　　

    若你（单位）认为听证主持人与该行政许可事项有直接利害关系，有权申请回避。参加听证会，请携带有关文件和证据。委托他人代为参加听证的，必须在听证会举行前向本机关提交委托代理人的身份证明和由你（单位）签名或者盖章的委托代理书。如无正当理由缺席或者中途退场的，视为放弃听证权利。

行政机关联 系 人：

行政机关联系电话：

行政机关单位地址：

　　　　　　　　　　　行政机关印章（专用印章）

                        　　　　年  月  日

行政许可听证申请人或委托代理人：　签名或盖章　

                 　              年 　月  日

注：本文书一式两份。一份送达申请人，一份行政机关存档。

12.行政许可听证笔录

申请行政许可事项名称：                                        

听证时间：         年      月      日      时

听证地点：                                                     

听证主持人：              听证员：                             

记录人：                  翻译人员：                           

申请人：                  法定代表人：                         

委托代理人：          单位及职务：                             

利害关系人：          单位及职务：                            

委托代理人：          单位及职务：                            

行政许可审查人员：           职务                             

                         职务                             

听证记录：                                                                                                             

听证申请人、记录人应当逐页签字确认                        

   尾页：有关参加人对听证笔录阅核后，应注明“上述笔录内容已阅，记录属实。”并签名　　　　　　　　　　　　　　　  　   

听证申请人（委托代理人）：签名或盖章、日期（拒绝签字的，注明拒签事由）

其他参加人：签名、日期   

行政许可审查人：签名、日期      

听证主持人：签名、日期

记录人：签名、日期

第  页共  页

13.行政许可核查（勘验）笔录

核查（勘验）时间：   年  月  　 日   时   分至   日   时   分

核查（勘验）地点：                      　                 

申请人姓名：         身份证号码：         住址：      　   

所在单位：             电话：         邮编：         　    

申请单位名称：             法定代表人姓名：            　   

住址：                 电话：         邮编：           　   

核查（勘验）人姓名：　　　　　　执法证号码：    　          

核查（勘验）人姓名：　　　　　　执法证号码：    　          

记录人姓名：        执法证号码：（记录人不是执法人员的，不填）

见证人姓名：　　　　身份证号码：　　　　　　　　　　　　　　

现场核查（勘验）情况：                                      

被检查（勘验）人、检查（勘验）人应当逐页签字确认　　　　　

   （以下是笔录尾页）                                　　　

申请人阅核后签注“笔录上述内容，记录属实。”　　　

申请人：签名或盖章、日期

核查（勘验）人：　　　签名（两人）、日期　　　　　

记录人：签名、日期

见证人：签名、日期

14.重大行政许可法制审核意见书

备注：1.非重大行政许可事项不适用本表；

　　　2.行政机关根据本机关实际情况确定重大行政许可事项的范围并向社会

        公布；

　　　3.重大行政许可法制审核程序一般在听证程序之后，行政许可决定审批程

        序之前。

15.行政许可延期决定审批表

16.（行政机关名称）行政许可延期决定通知书

      许延通字〔  〕第  号

 申请人单位名称（或者个人姓名） ：

    你（单位）于       年      月       日提出的     

                               行政许可申请，本机关已于     年     月    日受理。因                ，依照《中华人民共和国行政许可法》第四十二条的规定，决定延期    日，至    年     月     日前作出决定。

          行政机关印章

   年   月   日

行政许可申请人（委托代理人）：                   

 　　　　　　　　　　　   　年   月   日

注：本文书一式两份。一份送达申请人，一份行政机关存档。

17.行政许可决定审批表

18.（行政机关名称）准予行政许可决定书

     许准字〔  〕第  号

 申请人单位名称（或者个人姓名） ：

你（单位）于       年      月       日提出的           

                                              行政许可申请，本机关已于      年     月     日受理。经审查，　　审查情况和准予许可的理由（即符合法定条件或法定标准）　　　　。本机关依据　　　（法律依据名称及条、款、项具体内容）　　和《中华人民共和国行政许可法》第三十八条第一款的规定，决定准予你（单位）取得                           行政许可，有效期自     年    月   日至    年   月   日（长期有效的可不填有效期限）。

请你（单位）于      年     月     日持本决定，到       

              办理（领取）行政许可证件（注：如准予许可决定书与许可证件一并送达申请人，可将时间划去）。

   行政机关印章

                                  年  月  日

19.（行政机关名称）不予行政许可决定书

      许不予决字〔  〕第  号

 申请人单位名称（或者个人姓名） ：

你（单位）于       年      月       日提出的           

                                               　行政许可申请，本机关已于      年     月     日受理。经审查，　    审查情况和不准予许可的理由（即不符合法定条件或法定标准）　　。本机关依据　　　（法律依据名称及条、款、项具体内容）　　和《中华人民共和国行政许可法》第三十八条第二款的规定，决定不予批准你（单位）取得                  行政许可。

你（单位）如不服本决定，可以自收到本决定书之日起六十日内向　××人民政府   或者　××厅（局）　申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起六个月内依法直接向人民法院提起行政诉讼。      

  行政机关印章

 年  月  日

20.行政许可延续审批表

21.（行政机关名称）行政许可延续决定书

      许延决字〔 　〕第  号

 申请人单位名称（或者个人姓名） ：

你（单位）于       年      月       日提出的           

                            （原许可证编号：　　　）行政许可延续申请，本机关已于      年     月     日受理。经审查，　　审查情况和准予延续许可的理由（即符合法定条件或法定标准　　　。本机关依据　　　（法律依据名称及条、款、项具体内容）　　和《中华人民共和国行政许可法》第五十条第二款的规定，决定延续你（单位）                           行政许可，有效期自     年    月   日至      年   月   日（长期有效的可不填有效期限）。

请你（单位）于      年     月     日持本决定，到       

              办理（领取）行政许可证件（注：如准予许可决定书与许可证件一并送达申请人，可将时间划去）。

  行政机关印章

                                 年   月   日

22.（行政机关名称）

行政许可不准予延续决定书

      许不延决字〔  〕第  号

 申请人单位名称（或者个人姓名） ：

你（单位）于       年      月       日提出的           

                          （许可证编号：　    　）行政许可延续申请，本机关已于      年     月     日受理。经审查，　　审查情况和不予延续许可的理由（即不符合法定条件或法定标准）　　　　。本机关依据　　（法律依据名称及条、款、项具体内容）　　和《行政许可法》第五十条第二款的规定，决定不予延续你（单位）                  行政许可。

你（单位）如不服本决定，可以自收到本决定书之日起六十日内向　××人民政府   或者　××厅（局）　申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起六个月内依法直接向人民法院提起行政诉讼。      

 行政机关印章

年    月   日

   23.（行政机关名称）行政许可变更审批表

24.（行政机关名称）行政许可变更决定书

（用于当事人申请变更情形）

      许变决字〔 〕第  号

 申请人单位名称（或者个人姓名） ：

你（单位）于       年      月       日提出的           

                        （原许可证编号： 　　  　）行政许可变更申请，本机关已于     年     月     日受理。经审查，    审查情况和准予变更许可的理由（即符合法定条件或法定标准）    。本机关依据　　　（法律依据名称及条、款、项具体内容）　　和《中华人民共和国行政许可法》第四十九条的规定，现决定对你（单位）已取得的  （行政许可事项名称） 作如下变更：

  （变更的具体内容）                                                                                        。

请于      年       月      日持本决定和原行政许可决定书及相关行政许可证件，到        办理有关手续。

行政机关印章

                            年    月   日

25.（行政机关名称）行政许可变更决定书

（用于行政许可机关职权变更情形）

      许变决字〔 〕第  号

 申请人单位名称（或者个人姓名） ：

你（单位）于       年      月       日取得的           

                               （原许可证编号：   　　　）行政许可，本机关在审查中发现：  审查情况和变更许可的理由　。本机关依据　　　（法律依据名称及条、款、项具体内容）　　和《中华人民共和国行政许可法》第八条第二款的规定，现决定对你（单位）已取得的  （行政许可事项名称） 作如下变更：

  （变更的具体内容）                                                                                        。

    补偿问题：　　                                        

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。

你（单位）请于     年     月     日持本决定和原行政许可决定书及相关行政许可证件，到               办理有关手续。

你（单位）如不服本决定，可以自收到本决定书之日起六十日内向　××人民政府   或者　××厅（局）　申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起六个月内依法直接向人民法院提起行政诉讼。 

                                  　     行政机关印章

年    月   日

26.（行政机关名称）

行政许可不准予变更决定书

      许不变决字〔　〕第 号

           ：

你（单位）于       年      月       日提出的          

                                （原许可证编号：　　　   ）行政许可变更申请，本机关已于      年     月     日受理。经审查，    　审查情况和不准予变更许可的理由（即不符合法定条件或法定标准）　　。本机关根据　　　（法律依据名称及条、款、项具体内容）　　和《中华人民共和国行政许可法》第四十九条的规定，决定不准予变更你（单位）              行政许可。

你（单位）如不服本决定，可以自收到本决定书之日起六十日内向　××人民政府   或者　××厅（局）　申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起六个月内依法直接向人民法院提起行政诉讼。

   行政机关印章

年    月   日

27.行政许可撤回/撤销/注销审批表

28.（行政机关名称）行政许可撤回决定书

     许撤回决字〔　〕第  号

              ：

你（单位）于     年   月   日取得的                    

                  （原许可证编号：　　　   ）行政许可，本机关在审查中发现：　（依法应予撤回的理由）　　。根据　（法律依据名称及条、款、项具体内容）　和《中华人民共和国行政许可法》第八条第二款的规定，现决定撤回你（单位）已取得的　（行政许可事项名称）　　。

补偿问题：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。

请你（单位）于        年       月       日前，持本决定书和原行政许可决定书及相关行政许可证件到　（办理地点）                       办理有关手续；逾期未办理的，本机关将公告注销原行政许可证件。

你（单位）如不服本决定，可以自收到本决定书之日起六十日内向　××人民政府   或者　××厅（局）　申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起六个月内依法直接向人民法院提起行政诉讼。                                

    行政机关印章

年    月   日

29.（行政机关名称）行政许可撤销决定书

     许撤销字〔 〕第  号

  （被许可人姓名或名称）　：

你（单位）于      年   月  日取得的                      

           （许可证编号： 　　  ）行政许可，　　（依法应予撤销的具体情形和理由）　　。根据《中华人民共和国行政许可法》第六十九条第     款第（  ）项和 （法律依据名称及条、款、项具体内容）的规定，本机关决定撤销你（单位）　（行政许可事项名称）　的行政许可。

赔偿问题：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。

请你（单位）于       年       月       日前，持本决定书和原行政许可决定书及相关行政许可证件到　（办理地点）　                      办理有关手续；逾期未办理的，本机关将公告注销原行政许可证件。

你（单位）如不服本决定，可以自收到本决定书之日起六十日内向　××人民政府   或者　××厅（局）　申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起六个月内依法直接向人民法院提起行政诉讼。                             

    行政机关印章

年    月   日

30.（行政机关名称）行政许可注销决定书

      许注销字〔 〕第  号

              ：

你（单位）于       年      月       日取得的             

              （许可证编号：　　　　　）行政许可，　　（依法应予注销的具体情形和理由）　　。根据《中华人民共和国行政许可法》第七十条第      项规定，本机关决定注销你（单位） （行政许可事项名称） 的行政许可。

你（单位）如不服本决定，可以自收到本决定书之日起六十日内向　××人民政府   或者　××厅（局）　申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起六个月内依法直接向人民法院提起行政诉讼。                               

   行政机关印章

年    月   日

31.（行政机关名称）

行政许可送达（领取）回证

32.行政许可办结报告